|
Vragenlijst
|
Ja
|
Nee
|
|
Heeft u nu bewezen Corona?
|
|
|
|
Heeft u nu
huisgenoten/gezinsleden met bewezen Corona?
|
|
|
|
Bent u in thuisisolatie
vanwege Corona?
|
|
|
|
Bent u korter dan 2 weken
geleden genezen van Corona?
|
|
|
|
Bent u korter dan 14 dagen
geleden in een aangemerkt risicogebied geweest?
|
|
|
|
Heeft u 1 of meerdere van de
volgende symptomen: verkoudheid, hoesten niezen, keelpijn, benauwdheid of
koorts?
|
|
|
|
Heeft u
gezinsleden/huisgenoten met deze symptomen?
|
|
|
|
Woont u in een verpleeghuis of
instelling voor mensen met een verstandelijke beperking?
|
|
|
|
Heeft u andere medisch
gerelateerde klachten?
|
|
|
|
Heeft u hooikoorts en ervaart
u hier op dit moment klachten van?
|
|
|
|
Heeft u astma of COPD en
ervaart u hier op dit moment klachten van?
|
|
|
|
Heeft u korter dan een jaar geleden
een hartinfarct doorgemaakt?
|
|
|
|
Heeft u korter dan een jaar
geleden een herseninfarct doorgemaakt?
|
|
|
|
Heeft u medicatie voor
bloeddruk?
|
|
|
|
Zo ja is deze het afgelopen
jaar gewijzigd?
|
|
|
|
Heeft u medicatie voor
bloedverdunning?
|
|
|
|
Zo ja is deze het afgelopen
jaar gewijzigd?
|
|
|
|
Heeft u diabetes?
|
|
|
|
Zo ja zijn uw suikers stabiel
of is de medicatie gewijzigd < 1jr?
|
|
|
|
Heeft u een nieraandoening?
|
|
|
|
Heeft u een hematologische
aandoening (bloederziekte/armoede/etc)?
|
|
|
|
Heeft u verminderde weerstand
door bv chemotherapie, auto-immuunziektes of transplantatie?
|
|
|
