VRAGENLIJST


Vragenlijst Ja Nee
Heeft u nu bewezen Corona?    
Heeft u nu huisgenoten/gezinsleden met bewezen Corona?    
Bent u in thuisisolatie vanwege Corona?    
Bent u korter dan 2 weken geleden genezen van Corona?    
Bent u korter dan 14 dagen geleden in een aangemerkt risicogebied geweest?    
Heeft u 1 of meerdere van de volgende symptomen: verkoudheid, hoesten niezen, keelpijn, benauwdheid of koorts?    
Heeft u gezinsleden/huisgenoten met deze symptomen?    
Woont u in een verpleeghuis of instelling voor mensen met een verstandelijke beperking?    
Heeft u andere medisch gerelateerde klachten?    
Heeft u hooikoorts en ervaart u hier op dit moment klachten van?    
Heeft u astma of COPD en ervaart u hier op dit moment klachten van?    
Heeft u korter dan een jaar geleden een hartinfarct doorgemaakt?    
Heeft u korter dan een jaar geleden een herseninfarct doorgemaakt?    
Heeft u medicatie voor bloeddruk?    
                Zo ja is deze het afgelopen jaar gewijzigd?    
Heeft u medicatie voor bloedverdunning?    
                Zo ja is deze het afgelopen jaar gewijzigd?    
Heeft u diabetes?    
                Zo ja zijn uw suikers stabiel of is de medicatie gewijzigd < 1jr?    
Heeft u een nieraandoening?    
Heeft u een hematologische aandoening (bloederziekte/armoede/etc)?    
Heeft u verminderde weerstand door bv chemotherapie, auto-immuunziektes of transplantatie?    
Heeft u alle vragen met nee beantwoord?  > Uw aanstaande afspraak kan gewoon doorgaan.
Heeft u een of meer vragen met ja beantwoord? > Neem dan zsm contact op met de praktijk op telefoon nr 050-5019407. De tandarts kan dan bepalen of uw afspraak door kan gaan.